Description et Utilisation du Produit

Instructions pour l’administration de EchiTAb-Plus-ICP pour le traitement des envenimations par morsure de serpents dans l’Afrique sub-Saharienne

 

African Snake Antivenom
Polyspecific antivenom against Echis Ocellatus, Bitis Arietans and Naja Nigricollis

Description du produit: EchiTAb-Plus-ICP est une préparation faite à base d’immunoglobulines d’origine équine et est indiqué pour le traitement des envenimations par les serpents de l’Afrique sub-Saharienne de la famille Viperidae (genres Echis et Bitis) et les cobras cracheurs de la famille Elapidae (Naja sp).  Ce produit n’est pas efficace pour le traitement des envenimations par venins elapides neurotoxiques comme ceux des cobras neurotoxiques (Naja sp) et mambas (Dendroaspis sp), ainsi que par les vipères fouisseuses (Atractaspis sp).  Dix (10) millilitres de sérum antivenimeux sont efficaces pour neutraliser 30 mg de venin de Echis ocellatus, 20 mg de venin de Bitis arietans et 2 mg de venin de Naja nigricollis.  Il est aussi efficace pour la neutralisation des venins de Echis pyramidum leakeyi, Echis leucogaster, Bitis gabonica, Bitis rhinoceros, Bitis nasicornis, Naja mossambica et Naja pallida.  EchiTAb-Plus-ICP est fabriqué en présentations liquide. Il doit être stockée entre 2 et 8 °C.  La date de péremption est de 3 ans.  Le produit doit être inspecté visuellement avant l’application ; en cas de turbidité, ne pas utiliser le produit.

 

Traitement des envenimations par morsure de serpents avec EchiTAb-Plus-ICP

Traitement dans les établissements de santé

(1)    Le sérum antivenimeux doit être administré seulement à patients avec manifestations systématiques ou locales sevères d’envenimation.  Les envenimations causées par les espèces des vipères du genre Echis sont caractérisées par inflammation locale et nécrose, et par manifestations systémiques comme hémorragie, coagulopathie et perturbations cardio-vasculaires.  Les envenimations causées par les espèces des vipères du genre Bitis sont caractérisées par inflammation locale et nécrose, et par manifestations systémiques comme hémorragie et perturbations cardio-vasculaires.  À son tour, les envenimations causées par les cobras cracheurs (Naja sp) sont caractérisées par de lésions tissulaires locales proéminentes, par exemple nécrose sous-cutanée, sans saignement ou coagulopathie.  Plusieurs morsures de serpents ne sont pas associées avec envenimations et, par conséquent, le sérum antivenimeux doit être administré seulement quand des signes objectifs d’envenimations sont observés.  La dose initiale de sérum antivenimeux EchiTAb-Plus-ICP doit être 4 flacons de 10 mL.  Cette dose doit être utilisée chez les adultes et les enfants.

(2)    Les essais pour prouver une possible hypersensibilité au sérum antivenimeux (par des tests intradermiques ou de la conjonctive) ne doivent pas être effectués, car ils ont une valeur de prédiction très faible.  Dans ces cas, la plupart des effets indésirables précoces ne sont pas des vraies réactions anaphylactiques (dépendantes de IgE) mais des réactions anaphylactoïdes de novo que ne dépendent pas d’IgE.  Dans les cas où les patients ont  déjà reçu des antisérums d’origine équine, un prétraitement avec adrénaline intramusculaire est recommandé avant l’administration du sérum antivenimeux.

(3)    L’administration des sérums antivenimeux doit être réalisée par la voie intraveineuse (i.v.) par un personnel qualifié.  Il peut être administré dans un bol intraveineux à une vitesse de 5 mL par minute ou dilué dans solution saline isotonique et perfusé en 60 minutes.

(4)    Lorsque le sérum antivenimeux est administré dilué en solution saline, une voie intraveineuse devrait être prise et la dose totale de sérum à administrer doit être diluée en 500 mL de solution saline (pour les adultes) ou 200 mL de solution saline (pour les enfants, pour éviter une surcharge liquidienne).  Le sérum est ensuite perfusé, initialement à un faible débit pour observer les possibles effets indésirables précoces que se développent pendant les premiers 20 minutes de perfusion. (voir ci-dessous)

(5)    Si aucun effet indésirable se passe suivant les premiers 20 minutes de perfusion, le débit de perfusion du sérum doit être augmenté pour administrer la totalité de la dose en 60 minutes.  S’il y a preuves de l’apparition d’effets indésirables précoces, la perfusion de sérum doit être suspendue et le patient doit recevoir une combinaison d’adrénaline (épinéphrine) 0,1% (1 :1000) par voie intramusculaire à une dose de 0,5-1,0 mL pour les adultes ou 0,01 mg/kg pour les enfants.  Aussi, l’administration intraveineuse d’un antihistaminique (maléate de chlorphéniramine ou prométazine) et des stéroïdes doit être effectuée.  Une fois contrôlés les effets indésirables, la perfusion du sérum antivenimeux doit être redémarrée.

(6)    Si le traitement avec le sérum antivenimeux a été réussi, les principales manifestations d’envenimation doivent être arrêtées pendant les premières heures du traitement.  Dans les cas d’envenimations par vipéridés, le saignement devrait cesser dans les 3 heures  suivantes au début de la perfusion de sérum, et les troubles dans la coagulation (par exemple 20 minutes du temps de coagulation du sang total) devraient être corrigés dans les premières 12 heures du traitement.  Si le saignement et les coagulopathies continuent après ces périodes de temps, une dose additionnelle de 4 flacons de 10 mL doit être administrée par voie intraveineuse, comme il est décrit antérieurement.  De même, en cas de « récidive » de l’envenimation, par exemple quand les signes d’envenimation  réapparaissent après le control initial du traitement de l’envenimation, une dose additionnelle de 4 flacons de 10 mL doit être administrée.

(7)    Les effets indésirables tardifs à l’administration du sérum antivenimeux (maladie du sérum) peuvent survenir 5-20 jours après le traitement.  Ils sont caractérisés par prurit, urticaire, fièvre, arthralgie et protéinurie.  Les patients doivent être informés de cette possibilité.  Ces effets sont traités avec des antihistaminiques et des stéroïdes (par exemple prednisolone).

(8)    Quand l’administration intraveineuse du sérum n’est pas possible, il peut être administré par la voie intramusculaire, bien que celle-ci soit moins efficace, car l’absorption des anticorps du sérum est lente et sa biodisponibilité est limitée.  En ces cas, l’administration du sérum doit être réalisée par injection intramusculaire profonde dans plusieurs sites sur les faces antérieures et latérales des cuisses, suivie d’un massage pour faciliter l’absorption.  Le traitement de tout effet indésirable précoce doit être réalisé comme il est décrit antérieurement.

Traitement complémentaire

(1)    Prophylaxie antitétanique: Une vaccine antitétanique doit être administrée systématiquement aux patients mordus par serpents.

(2)    Infection de la plaie: l’infection peut se produire dans les patients mordus par serpents dû à la présence d’une abondante flore microbienne dans le venin, en collaboration avec l’apparition de la nécrose locale qui facilite l’infection.  En cas de nécrose locale ou évidence qui suggère infection (comme inflammation locale chaud et rougie), des antibiotiques doivent être administrés.  Une combinaison de pénicilline (ou clindamycine) avec un antibiotique à large spectre (comme un aminoglycoside) devrait être considérée.

(3)    Soins du membre mordu et débridement des tissues nécrosés: la région mordue doit être nettoyée avec antiseptiques.  Les tissues nécrosés doivent être débridés pour éviter l’expansion de la nécrose et l’infection.  Aussi, les abcès doivent être drainés et le pus doit être mis en culture pour l’identification des bactéries et la sélection de l’antibiotique le plus approprié.

(4)    Décompression chirurgicale: le développement d’un syndrome compartimental doit être diagnostiqué par la mesure de la pression intracompartimentale.  Lorsque les pressions sont de plus de 45 mm de Hg, la décompression chirurgicale, par exemple la aponévrotomie, doit être considérée.  Des précautions doivent être prises pour s’assurer de la présence d’un syndrome compartimental avant de prendre la décision de réaliser une apronévrotomie.

(5)    Traitement de la hypotension et shock: l’intervention clé pour mettre fin aux perturbations cardiovasculaires est l’administration de sérum antivenimeux.  Si le patient a eu une perte importante de sang, l’administration d’un succédané de plasma est nécessaire.  Quand les paramètres hématologiques sont affectés, la transfusion devrait être considérée.

(6)    Traitement des altérations rénales: insuffisance rénale aigüe peut survenir dans les envenimations par serpents vipéridés.  La surveillance du volume de l’urine, ainsi que l’analyse des niveaux sériques de créatinine et des sédiments urinaires, doit être réalisée.  Si le volume de l’urine est inférieur à 400 mL en 24 heures, le patient doit recevoir des apports hydriques (avec un fluide isotonique), avec surveillance de la pression veineuse centrale afin de prévenir une surcharge liquidienne.  L’administration de furosémide et de dopamine devrait être considérée pour restaurer la fonction rénale.  Dans le cas où le traitement n’est pas réussi, la possibilité de dialyse doit être prise en considération.

 

Des recommandations détaillées pour le diagnose, la prévention et la gestion de l’envenimation en l’Afrique sub-Saharienne sont inclues dans le document « Guidelines for the Prevention and Clinical Management of Snakebite in Africa » (disponoble à www.who.afro.int), préparé par l’Organisation Mondiale de la Santé.